Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

Erros humanos e o aprendizado na aviação

O texto “Erros humanos e o aprendizado na aviação” foi publicado originalmente em 24 de março de 2015 por Lito Sousa. Texto editado por Lucas Conrado.

erros humanos
Um Airbus A330 da RAF mergulhou sem ter problemas nos sistemas. Ainda assim, a Airbus precisou adaptar o avião, para prevenir erros humanos (foto: Tony Hisgett/Flickr)

Nós, humanos, somos o elo fraco na corrente da segurança em aviação. Esta é a má notícia.

A boa é que cada vez mais a ciência e a tecnologia trabalham para que erros diminuam. Se não dá para eliminá-los, elas trabalham para que seus efeitos não causem um acidente grave ou fatal.

Eu extraí essa história do relatório preliminar de um incidente. E ela é incrível, já que mostra como as capacidades humanas se deterioram com a complacência. Isto é, o ato de achar que tudo sempre vai dar certo, com base na experiência.

Decolagem

Em 9 de fevereiro de 2014, um Airbus A330 MRTT (versão militar usada para reabastecimento e transporte de tropas) faria um voo da base aérea de Brize Norton, no Reino Unido, para Camp Bastion, no Afeganistão.

O avião levava nove tripulantes e 189 passageiros. Depois de resolverem um problema de transponder, que atrasou o voo em 20 minutos, o A330 decolou ao meio-dia e prosseguiu sem problemas. No máximo, houve uma turbulência moderada, que fez os pilotos ligarem o aviso de atar cintos.

Perda de altitude

Às 15h49, a aeronave já estava em voo de cruzeiro, a 33 mil pés (uns 11 mil metros) e o piloto automático 1 engatado. Então, o copiloto deixou seu assento e foi até a galley dianteira. Nesse meio tempo, o comandante sentiu uma sensação de falta de peso, por causa do mergulho do A330. Ele tentou retomar o controle do avião puxando seu side-stick enquanto desconectava o piloto automático. No entanto, essas ações não resolveram o problema.

O co-piloto disse que, logo antes da perda de altitude, sentiu algo semelhante a uma turbulência. Outros tripulantes também reportaram a mesma sensação, caracterizada como uma “sacudida”. O co-piloto então se sentiu sem peso e bateu no teto da galley, mas conseguiu se recuperar e voltar à cabine de comando.

A cena não estava nada boa. Vários alarmes soavam enquanto o avião sofria de “chacoalhadas” violentas. O co-piloto conseguiu chegar ao seu assento e puxou o side-stick. Ambos pilotos reportaram ter ouvido o alarme de “dual input” (quando dois tripulantes acionam o side-stick ao mesmo tempo). Quando a aeronave começou a se recuperar do mergulho, o co-piloto percebeu que estavam com excesso de velocidade e reduziu as manetes para marcha lenta, o que diminuiu a velocidade rapidamente.

O comandante retomou o controle, ajustou a potência e estabilizou a 31 mil pés. O avião havia perdido 4.400 pés em apenas 27 segundos. Registrando uma razão de descida máxima de aproximadamente 15 mil pés por minuto. A tripulação alternou para a base aérea de Incirlik ao sul da Turquia e pousou sem problemas.

Causa

O Flight Data Recorder (FDR) não gravou nenhuma indicação de falha de sistema que pudesse levar a aeronave a mergulhar. Além disso, nenhum outro Airbus A330 teve problema similar. Isso já levantou a suspeita de que erros humanos provocaram o mergulho. O FDR e o Cockpit Voice Recorder (CVR) mostraram que o side-stick do comandante se moveu 1m44s antes do evento. Nesse momento, induziu um comando de baixar o nariz 0.8 graus. No momento do evento, houve um comando de baixar o nariz totalmente. Os gravadores também mostraram que o assento do comandante se moveu precisamente 1m44s antes do evento bem como no momento do mergulho.

foto da câmera entre o braço do assento e o side-stick
Uma câmera colocada atrás do sidestick provocou o mergulho do A330.

Os investigadores encontraram evidências que ligam o movimento do assento ao movimento do side-stick. Uma câmera digital foi encontrada em frente ao descansa-braço esquerdo do assento do comandante e atrás da base do side-stick na hora do evento.

Análise da câmera revelou (piada de tiozão) que havia sido usada 3 minutos antes do evento. Análise forense dos danos no corpo da câmera indicaram que ela sofreu compressão significante contra a base do side-stick. Essa compressão é consistente com a possibilidade dela ter ficado presa entre o descansa-braço e o side-stick. Então, entrevistas com os tripulantes ajudaram a corroborar esta evidência.

Investigadores recriaram o evento em simulações. Dessa forma, viram que objetos colocados entre o assento e o sidestick poderiam gerar o mesmo problema de mergulho que aconteceu no A330. Assim, emitiram um aviso de segurança para a RAF e Airbus, mostrando essa possibilidade.

Conclusão

Com o peso das evidências, o órgão investigador pôde afirmar com certeza que a causa do incidente foi fator humano. Apear disso, a investigação ainda continua. Ela quer encontrar outras evidências e fatores para tirar lições e aumentar a segurança do transporte aéreo.

Mas como o cara foi negligente de colocar a câmera ali?!

Oras, porque somos humanos. Neste incidente, a investigação apontou que a negligência e a complacência foram os fatores determinantes. Embora haja treinamentos constantes contra isso, são difíceis de combater. Então, fim da história? Como é difícil corrigir os erros humanos, a questão está resolvida? Não, pois a aviação trabalha com redes de segurança em seus projetos. Como a investigação apontou que um objeto externo poderia trazer um perigo à cabine, os fabricantes devem fazer uma mudança de projeto para eliminar esta possibilidade.

Você viu como a aviação é segura?

Me responda com sinceridade, se um objeto cai entre o pedal de freio e o solo, causando um acidente, você acha que os fabricantes vão mudar o desenho dos carros? Talvez depois de muitos acidentes!

Esta é a principal diferença na segurança da aviação. Basta uma ocorrência para que conceitos, procedimentos e até projetos se modifiquem.

Isso é uma prova de como a aviação é segura e você pode viajar sem medo. Inclusive, nos dias 31 de maio, 1º e 2 e junho, nós vamos fazer um Intensivão Sem Medo de Voar! Em cada aulão, vamos abordar um tema que assusta muita gente quando vai viajar de avião. Por exemplo, no dia 31, o aulão vai ser sobre pousos e decolagens. Em seguida, no dia 1º de junho, a gente vai falar sobre os ruídos dos aviões. Então, no dia 2 de junho, a gente vai abordar a tão temida turbulência!

Clique aqui e se inscreva no intensivão! Te garanto que você vai terminar as aulas sem medo de voar!

+ do Blog Aviões e Músicas
logo aem site rodape 2

Um portal feito para leigos, entusiastas, curiosos, geeks, amantes de aviões, aeroportos e viagens.